Prolonged Precipitated Withdrawal after Methadone and Slow-release Oral Morphine Transition to Buprenorphine XR in a Correctional Setting: Case Report

ABSTRACT Case Summary: This patient with diabetes and opioid use disorder was stable on methadone and slow-release oral morphine (SROM) before a 23-day period of incarceration. They were transitioned from their home opioid agonist therapy (OAT) to extended-release injectable buprenorphine (buprenorphine XR) due to a provincial corrections formulary change. The transition resulted in precipitated withdrawal after initial administration of buprenorphine/naloxone, then subsequent prolonged precipitated withdrawal after administration of buprenorphine XR. After discharge, the patient was diagnosed by at least 5 different prescribers as having prolonged precipitated withdrawal secondary to buprenorphine XR administration. The patient relapsed to opioid use on discharge, reportedly due to untreated precipitated withdrawal, and has not been able to titrate back to their original OAT doses, resulting in ongoing instability. Discussion: Precipitated withdrawal from buprenorphine XR is long-lasting in cases such as this due to the combination of a depot (irreversible exposure) + high affinity displacement + ongoing depot absorption in the setting of full agonists (methadone and SROM). In addition, the case highlights a lack of appropriate health care available in corrections to patients with opioid use disorder, specifically the inability to speak to the prescriber, the lack of availability of first-line or second-line OAT, the lack of informed consent, and the lack of access to immediate assessment/treatment for precipitated withdrawal. Recommendations: This report recommends that incarcerated patients be provided with appropriate and timely equivalent health care. This includes access to all forms of OAT, informed consent, ongoing individualized assessment, and evidence-based medical treatment. Methods of reducing known diversion should involve policy changes such as witnessing doses. Résumé du cas: Ce patient, atteint de diabète et d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes (TUO), était dans un état stable sous méthadone et morphine orale à libération prolongée (MOLP) avant une période d’incarcération de 23 jours. Il a été transféré de son traitement à domicile par agonistes opioïdes (TAO) vers la buprénorphine injectable à libération prolongée (buprénorphine XR) en raison d’une modification du formulaire provincial des services pénitentiaires. Cette transition a entraîné un sevrage précipité après l’administration initiale de buprénorphine/naloxone, puis un sevrage précipité prolongé après l’administration de buprénorphine XR. À sa sortie de prison, le patient a reçu, de la part d’au moins cinq prescripteurs différents, un diagnostic de syndrome de sevrage précipité prolongé secondaire à l’administration de buprénorphine XR. Le patient a rechuté dans la consommation d’opioïdes à sa sortie de prison, apparemment en raison d’un syndrome de sevrage précipité non traité, et n’a pas pu revenir progressivement à ses doses initiales de TAO, ce qui entraîne une instabilité persistante. Discussion: Le sevrage précipité de la buprénorphine XR est de longue durée dans des cas comme celui-ci en raison de la combinaison d’un dépôt (exposition irréversible) + d’un déplacement à haute affinité + d’une absorption continue du dépôt dans le contexte de l’utilisation d’agonistes complets (méthadone et MOLP). De plus, ce cas met en évidence l’absence de soins de santé adaptés dans le milieu carcéral pour les patients souffrant d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes, notamment l’impossibilité de s’entretenir avec le prescripteur, l’indisponibilité des TAO de première ou de deuxième lignes, l’absence de consentement éclairé et le manque d’accès à une évaluation et à un traitement immédiats en cas de sevrage précipité. Recommandations: Le présent rapport recommande que les patients incarcérés bénéficient de soins de santé équivalents, appropriés et dispensés en temps opportun. Cela inclut l’accès à toutes les formes de TAO, le consentement éclairé, une évaluation individualisée continue et un traitement médical fondé sur des données probantes. Les méthodes visant à réduire le détournement avéré devraient impliquer des changements de politique, tels que l’administration des doses en présence d’un témoin.