Pharmacists’ Prioritization of Patients for Discharge Medication Reconciliation at a Tertiary Academic Centre

Background: Involvement of pharmacists in discharge medication reconciliation (DMR) reduces readmissions when DMR is delivered as part of a medication management bundle. With current staffing and workload, pharmacists are unable to complete DMR for every inpatient. Consequently, it is necessary to prioritize patients for DMR interventions according to clinical need and risk. Objectives: To describe how pharmacists prioritize patients for DMR at a tertiary hospital; to identify facilitators of and barriers to pharmacist involvement in DMR; and to compare pharmacists’ patient-priority assessment with scores derived using the Epic risk-of-unplanned-readmission, PRIME, and PADR-EC risk assessment tools. Methods: Pharmacists involved in DMR participated in focus groups to explore their DMR practices, including factors considered in patient prioritization, as well as facilitators of and barriers to their involvement in DMR. For patients on their service with an expectation of discharge within 48 hours, pharmacists used a questionnaire to rank DMR priority and indicate their intent to complete DMR. For each patient, the Epic, PRIME, and PADR-EC scores were collected and compared with the pharmacist’s assessment. Results: A total of 13 pharmacists participated in 2 focus groups, and 11 of these pharmacists completed the questionnaire (for a total of 110 patients). Twenty-two unique factors and 27 subfactors for patient prioritization were identified. The top 5 factors were complex medication regimen, high-risk medications, medication changes, medication access, and length of stay. Facilitators and barriers were categorized into 6 themes: team dynamics, pharmacist workload, prior pharmacist involvement, process for DMR, discharge planning, and technology. Pharmacists’ assessments appeared to differ from scores obtained with the 3 risk assessment tools. Conclusions: Pharmacists at the study institution lacked a consistent approach to prioritizing patients for DMR. Next steps will include developing and piloting a standardized process for prioritization. Keywords: medication reconciliation, pharmacy service, hospital, pharmacists, risk factors, patient discharge RÉSUMÉ Contexte : L’implication des pharmaciens dans le bilan comparatif des médicaments (BCM) au moment du congé réduit les réadmissions lorsqu’il est fourni dans le cadre d’un ensemble de mesures de gestion des médicaments. Toutefois, en raison des effectifs et de la charge de travail actuels, les pharmaciens ne sont pas en mesure d’effectuer le BCM au moment du congé pour tous les patients hospitalisés. Par conséquent, il est nécessaire de classer les patients par ordre de priorité pour les interventions de BCM au moment du congé en fonction des besoins cliniques et du degré de risque. Objectifs : Décrire la façon dont les pharmaciens priorisent les patients en vue du BCM au moment du congé dans un hôpital tertiaire; cerner les obstacles à l’implication des pharmaciens et les facteurs qui facilitent leur implication dans cette démarche; et comparer l’évaluation de la priorité des patients par les pharmaciens avec les scores dérivés à l’aide des outils d’évaluation PRIME, PADR-EC, et « risque de réadmission non prévue Epic ». Méthodologie : Les pharmaciens impliqués dans le BCM au moment du congé ont participé à des groupes de discussion afin de se pencher sur leurs pratiques en la matière, notamment les facteurs pris en compte dans la priorisation des patients, les facteurs qui facilitent leur implication dans le BCM ainsi que les obstacles à leur implication. Pour les patients pris en charge dans leur service et dont le congé était prévu dans les 48 heures, les pharmaciens ont utilisé un questionnaire afin de classer la priorité du BCM au moment du congé et d’indiquer leur intention de le réaliser. Pour chaque patient, les scores Epic, PRIME et PADR-EC ont été recueillis et comparés aux évaluations des pharmaciens. Résultats : Au total, 13 pharmaciens ont participé à 2 groupes de discussion, dont 11 pharmaciens ont rempli le questionnaire pour un total de 110 patients. Vingt-deux facteurs uniques et 27 sous-facteurs de priorisation des patients ont été recensés. Les cinq principaux facteurs étaient: la complexité du traitement médicamenteux, les médicaments à haut risque, les modifications de la pharmacothérapie, l’accès aux médicaments et la durée du séjour. Les obstacles et les facilitateurs ont été regroupés en six thèmes: la dynamique de l’équipe, la charge de travail des pharmaciens, l’implication antérieure des pharmaciens, le processus de BCM au moment du congé, la planification des congés et la technologie. Les évaluations des pharmaciens semblaient différer des scores obtenus avec les trois outils d’évaluation du risque. Conclusions : Les pharmaciens de l’établissement étudié n’avaient pas d’approche uniforme pour classer les patients par ordre de priorité en vue du BCM au moment du congé. Les étapes suivantes consisteront à élaborer et à tester un processus standardisé de priorisation. Mots-clés : bilan comparatif des médicaments, service de pharmacie, hôpital, pharmaciens, facteurs de risque, congé du patient