Immunomonitoring and prediction of infectious and immunological risk in kidney transplantation

La transplantation rénale constitue aujourd'hui le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale, mais son pronostic reste grevé par deux complications majeures : le rejet d'allogreffe et les infections. L'équilibre entre prévention du rejet et préservation de la compétence immunitaire demeure fragile, en l'absence d'outils fiables permettant d'évaluer en routine le « net state of immunosuppression ». Cette thèse avait pour objectif d'explorer, à travers trois axes complémentaires, la valeur de l'immunomonitoring comme outil de prédiction et de personnalisation en transplantation rénale.Le premier axe s'est intéressé à la récidive d'une maladie auto-immune rare, la glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM), sur le greffon rénal. Dans une étude multicentrique nationale (PRAM-KT, n=137), nous avons montré que la présence d'anticorps anti-PLA2R1 avant la transplantation constituait un facteur de risque majeur de récidive (risque relatif = 5,9), indépendamment de leur titre. Ces résultats établissent les anticorps anti-PLA2R1 comme biomarqueur incontournable pour la stratification pré-transplantation et justifient une prise en charge guidée par la sérologie pour les patients candidats à la transplantation rénale.Le deuxième axe (cohorte prospective GRAFTMonitor, n=134) a exploré la dynamique globale de l'immunité après transplantation. Nous avons décrit une immunodépression profonde et précoce, avec nadir lymphocytaire entre J7 et J21 puis reconstitution incomplète à un an, particulièrement au dépens des lymphocytes T CD4+. La stimulation conjointe anti-CD3 et TLR7/8 a révélé une chute initiale des cytokines innées (IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-8) et adaptatives (IFN-γ, IL-4, IL-5, IL-10, IL-17A), suivie d'une remontée partielle. Plusieurs associations prédictives ont émergé : faibles réponses adaptatives à J0 associées aux infections précoces (M3-M6) et faibles réponses innées à M3-M6 associées aux infections tardives (M12-M24). L'analyse non supervisée a identifié trois clusters immunitaires distincts : un profil à prédominance innée, un profil adaptatif, et un profil d'hyperactivation généralisée associé à un risque infectieux accru. Ces différences semblaient modulées par la nature du traitement d'induction et par la durée d'ischémie froide.Le troisième axe a porté sur l'infection aiguë par le SARS-CoV-2 chez 45 transplantés rénaux inclus au début de la pandémie (étude multicentrique PredictCOVID-T). Nous avons montré qu'une faible réactivité T globale, mesurée après stimulation polyclonale CD3/CD28, constituait un facteur prédictif indépendant de pneumopathie sévère (35% contre 0% de progression respectivement dans les groupes « low responders » et « high responders »). Ces résultats confirment le rôle clé des réponses T adaptatives dans la vulnérabilité des transplantés face aux infections virales.Ensemble, ces travaux démontrent que des biomarqueurs immunologiques - qu'il s'agisse d'anticorps spécifiques, de profils fonctionnels cytokiniques ou de la réactivité T globale - permettent d'anticiper les complications majeures après transplantation rénale. Au-delà de leur intérêt scientifique, ils dessinent une perspective clinique claire : développer une transplantation personnalisée, où la prévention, la surveillance et les stratégies thérapeutiques sont adaptées au profil immunitaire réel de chaque patient. Leur validation dans des études multicentriques et interventionnelles représente désormais une étape indispensable pour traduire ces approches en bénéfices concrets sur la survie du greffon et du patient.