A Legal Study on Medical Expenses - Focusing on National Health Insurance and lawsuits over medical Fees -

임의비급여, 건강보험심사평가원의 요양급여에 대한 판단기준, 건강보험 요양급여에 관한 민사소송에서 법원의 사실심에 대한 판단 재량에 관한 개선 방향은 이하와 같다.<br/> 첫째, 임의비급여를 원칙적으로 금지하는 것은 바람직하지 아니하다. 주된 이유로 의료 기술의 발달로 급여, 비급여 항목에 포함되지 아니하는 진료수단을 선택하여야 할 필요성이 있는 점, 의사가 재량권을 행사하여 환자를 위한 최선의 진료를 하여야 하는 의무가 있는 점, 환자에게도 임의비급여 진료를 선택할 권리가 있는 점을 들 수 있다. 다만 국민건강보험법상 요양급여기준과의 조화를 고려하여, 임의비급여를 인정하려면 사적 자치의 원칙에 따라 당사자 간의 합의를 전제로 하고, 의사에게 사전에 임의비급여에 대한 상세한 설명의무를 부담하게 하는 것이 타당하다.<br/> 둘째, 요양급여의 심사실무를 개선하는 조처가 필요하다. 예컨대 의료진에게 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관 한 세부사항’ 하단의 치료 요법까지 준수할 것을 요구하고, 이를 준수하지 아니하였을 때는 급여 일부본인부담에 해당하지 않아 일률적으로 삭감처분이 되는 것은 지나치게 가혹하다. 공고안 외 삭감에 관해서는 요양기관의 입증책임을 완화하고, 건강보험심사평가원이 삭감처분을 하기 전에 충분한 기간 동안 소명자료를 검토할 필요가 있다.<br/> 셋째, 비급여와 관련한 민사소송에서 요양기관의 책임을 완화여야 할 필요가 있다. 특히 진료비가 비급여-급여 일부 본인부담금-급여 전부 본인부담금으로 변경된 사안에서는 환자가 이미 진료비 전액을 본인부담으로 지급하였으므로 향후에 본인부담금 상당의 금액이 부과되었다고 하여 불측의 손해를 입었다고 보기 어렵다. 따라서 진료비 청구 소송에서 건강보험심사평가원의 삭감처분 등을 이유로 요양기관에게 비급여와 급여 차액 상당액의 금원을 전부 부담하게 하는 것은 이익형량의 법리에 비추어 보더라도 타당하지 아니하다.