Is the “Primary Site Clause” Subject to the Insurer’s Duty to Explain? – With a focus on the Supreme Court Decision 2023Da250746 (March 13, 2025) –

암보험은 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단받아 치료하는 일련의 과정에서 진단비·수술비·입원비·간병비 등을 보장하도록 설계된 인보험의 한 유형이다. 암보험약관은 전문 의학용어 사용, 복잡한 구조, 보험자의 모호한 표현 등으로 인해 보상책임과 지급범위를 둘러싸고 분쟁이 빈번하다. 이 논문은 암보험약관상 전이암의 경우 원발부위를 기준으로 분류하여 보험금을 지급한다는 소위 <br/>‘원발부위 기준조항’이 계약의 중요한 내용이며, 보험자의 약관설명의무의 대상이 된다고 본 최초의 대법원 판결에 관한 연구이다. 평석대상 판결에서 법원은 보험자가 해당 조항을 설명하지 않았다면 약관설명의무를 위반한 것으로 보았고, 설명되지 않은 조항은 계약 내용으로 편입될 수 없다고 판시하였다. 결국 보험자가 갑상선암(C73)을 원발부위로 한 림프절전이암(C77)에 대하여 일반암진단금이 아닌 갑상선암진단금만 지급한 것은 부당하다고 판단하였다. 이 연구는 대상판결이 ‘원발부위 기준조항’ 자체의 타당성·합리성에 대한 보다 적극적 판단이 필요하였다는 점에서 약관설명의무 위반에만 근거하여 편입통제 단계에서 결론을 내린 점을 비판적으로 검토하였다.<br/> 연구결과는 다음과 같다. 첫째, ‘원발부위 기준조항’은 설명의무의 대상임을 인정한 결론은 타당하나, 해석통제나 내용통제의 단계로 나아갔어야 한다. 둘째, 다수의 하급심이 작성자불이익의 원칙에 따라 ‘원발부위 기준조항’을 제한적으로 해석하였음을 고려할 때, 지급보험금 산정에서도 이를 반영해야 한다. 셋째, 해당 조항의 합리적 근거가 불명확하므로 암보험약관에서 삭제하고, ‘암’의 정의와 진단시기를 간명하게 규정하며, 진단급여를 구체적으로 정비할 필요가 있다.