Eine Patientin mit blau‐grauer Pigmentierung der Haut

Eine sechzigjährige Patientin stellt sich zur geplanten Exzision eines Basalzellkarzinoms des rechten medialen Augenwinkels vor. Die Patientin zeigt sich in gutem Allgemeinzustand, anamnestisch sind weder Vorerkrankungen noch Allergien bekannt. Außer der Verwendung von lokalen Hormongels und Einnahme von Vitaminpräparaten, gibt die Patientin keine Dauermedikation an. Routineuntersuchungen des Blutes (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte) erbringen keine pathologischen Befunde. Im Hautstatus fällt sowohl in unmittelbarer Umgebung des zu exzidierenden Basalzellkarzinoms als auch am gesamten Integument eine graublaue bis bräunliche Hautpigmentierung auf. Besonders ausgeprägt zeigt sich diese um beide Augenlider (Abbildung 1a), subungual an den Händen (Abbildung 1b) und am Stamm (Abbildung 1c–e). Diese Veränderung seien laut Patientin seit etwa 10 Jahren vorhanden, jedoch subjektiv ohne klinische Beschwerden. Den initialen Ort der Pigmentierung konnte die Patientin nicht nennen, besonders störend habe sie jedoch die Pigmentveränderungen im Gesicht empfunden. Auf Nachfrage berichtet die Patientin anamnestisch, vor knapp 10 Jahren eine Behandlung mit kolloidalem Silber, zur Immunstärkung, auf Empfehlung eines Heilpraktikers, durchgeführt zu haben. Insgesamt wurden täglich 20–25 Tropfen eines frei erhältlichen Silberpräparats unbekannter Konzentration in Flüssigkeit gelöst eingenommen. Nach knapp 7 Monaten der Silbereinnahme bemerkte die Patientin eine Veränderung des Hautkolorits, weshalb die Patientin die Einnahme selbst beendete. Seitdem sind die Hautveränderungen sichtbar. Eine Messung der Serum- und Harnsilberspiegel zeigt eine deutlich erhöhte Silberkonzentration im Blut (Silber im Vollblut-EDTA: 8,05 µg/l, Referenzbereich < 0,20 µg/l), bei unauffälliger Silberkonzentration im Harn (< 1 µg/l, Referenzbereich: < 1 µg/l). In der Histologie fallen in der Hämatoxylin-Eosin-Färbung, neben dem vollständig exzidierten Basalzellkarzinoms, in der Dermis bräunlich bis schwarze Granula vor allem im Bereich von Drüsenstrukturen auf (Abbildung 2a–b). Ihre Diagnose? … Diagnose: Generalisierte Argyrie Die generalisierte Argyrie ist gekennzeichnet durch eine diffuse Ablagerung von exogen aufgenommenem Silber in verschiedenen Geweben. Die graublaue Verfärbung zeigt sich in sonnenexponierten Bereichen besonders deutlich, da durch die Belichtung unlösliche Silber-Protein-Komplexe angereichert werden. Zusätzlich zu den Ablagerungen stimuliert Silber die Melaninproduktion durch Aktivierung der Tyrosinase-Aktivität, was die Hautverfärbung weiter verstärkt.1-4 Die Silberablagerungen sind in der Haut dermal und im Bereich von Drüsenstrukturen akzentuiert. Insbesondere an den Basalmembranen der Schweißdrüsen. Ablagerungen finden sich auch an den elastischen Fasern der papillären Dermis sowie – in geringerem Ausmaß – in den fibrösen Haarwurzelscheiden der Mm. arrectores pili und in den Gefäßwänden kleiner Arteriolen.2-4 Die Argyrie stellt eine seltene klinische Diagnose dar. Differenzialdiagnostisch sollten bei kutanen Hyperpigmentierungen Stoffwechselstörungen wie Morbus Addison, Arzneimittelnebenwirkungen (zum Beispiel durch Amiodaron⁵) sowie andere Ablagerungsdermatosen, etwa die Chrysiasis, in Betracht gezogen werden (Tabelle 1).2, 4 Diagnostisch wegweisend ist anamnestisch eine Einnahme silberhaltiger Substanzen. Systemische Silberpräparate haben in der heutigen Schulmedizin keinen Stellenwert, werden jedoch von gesundheitsassoziierten Berufen, wie Heilpraktikern, immer wieder empfohlen und sind im Internet frei erhältlich.3, 4 Welche orale Kumulativdosis zum klinischen Bild einer Argyrie führt variiert in der Literatur zwischen 2–30 Gramm.2, 6 Bereits 4–5 g scheinen für eine klinische Manifestation auszureichen.2, 3 Neben der Anamnese ist diagnostisch der histologische Nachweis schwarzer Granula mit Affinität zu elastischen Fasern, der Basalmembran sowie zu Schweiß- und Talgdrüsen wegweisend. Diese Granula können durch histologische Spezialfärbungen von Hämosiderin und Melanin unterschieden werden. Zusätzlich können Silberspiegel in Harn und Serum im Labor oder mittels Elementaranalyse mit energiedispersiver Röntgenspektroskopie nachgewiesen werden (nichtinvasiver diagnostischer Goldstandard).3, 4 Silberpartikel können sich in nahezu jedem Organ, welches Bindegewebe enthält, ablagern und unter anderem zu endothelialen Dysfunktionen führen, die jedoch meist ohne klinische Relevanz bleiben.4 Die generalisierte Argyrie ist abzugrenzen von den deutlich häufigeren lokalisierten und okulären Formen, die meist durch die topische Anwendung silberhaltiger Substanzen oder Wundauflagen verursacht werden.3, 6, 7 Klinisch zeigten sich die Skleren der Patientin unauffällig, auch eine augenärztliche Begutachtung erbrachte keinen Hinweis auf eine okuläre Beteiligung, daher wurde auf eine invasive Diagnostik, im Sinne einer Sklerabiopsie, verzichtet. Eine Therapie der Argyrie existiert nicht. In der Literatur finden sich Fallberichte, die Laserverfahren zur Aufhellung der Haut beschreiben.8, 9 Die Patientin erhielt aufgrund des ausgeprägten Leidensdrucks durch die sichtbaren Hautveränderungen im Jahr 2015 fünf Gesichtsbehandlungen mit einem Q-switched Rubinlaser (Einstellungsstufe 9). Die behandelten Areale zeigen eine deutliche Pigmentabblassung (Abbildung 3). Zu berücksichtigen ist, dass eine flächige Behandlung schmerzhaft und kostenintensiv ist. Der vorgestellte Fall soll darauf hinweisen, dass eine generalisierte Argyrie eine seltene Dermatose darstellt, die durch Einnahme von silber-reichen Präparaten verursacht werden kann. Organbeschwerden sind selten, jedoch können die optischen Veränderungen der Haut zu psychischer Belastung und Stigmatisierung führen. Eine Lasertherapie zur lokalisierten Depigmentierung stellt den einzigen Therapieansatz dar, der zur Verbesserung des klinischen Erscheinungsbildes führen kann. Aufgrund der Irreversibilität der Erkrankung und freier Erhältlichkeit von Silberpräparaten ist eine Aufklärung der Patienten über die potenziellen Folgen einer Silbereinnahme essenziell. Keiner.