A Qualitative Case Study on Reimbursement Disputes Between Private Health Insurers and Policyholders Over Refunds from Korea’s Out-of-Pocket Ceiling System

본 연구는 국민건강보험 본인부담상한제 사후환급금 관련 실손의료보험 가입자와 민간 보험회사 간 분쟁을 가입 당사자의 경험을 중심으로 탐색하고, 제도 운영의 함의를 도출하는 데 목적이 있다. 연구참여자는 사후환급금 분쟁 경험이 있는 소득 2～5분위의 실손보험 가입자 6명이며 심층면담방법으로 자료를 수집하고, 질적사례연구방법으로 분석하였다. 연구 결과 39개의 의미 단위, 12개의 하위범주, 5개의 주요 범주로 도출되었다. 주요 내용은 ‘건강보험제도의 공공성 인식과 달리 세부 지원 내용에 관한 알권리의 보장이 부족함을 경험함’, ‘공사보험 역할에 대한 기본적 인식과 기대의 차이로부터 분쟁이 시작됨’, ‘실손보험 청구과정에서 보험사와 가입자간 정보 불균형과 절차적 불공정성에 대해 적극적으로 대응함’, ‘공사보험 보장체계의 불완전성으로 인해 구조적으로 소외된 채 분쟁의 부담까지 더해져 이중적 위기를 경험함’, ‘공공복지에 대한 신뢰 훼손과 제도 운영의 본래 목적 회복에 대한 요구’이다. 연구는 제도의 실효성 재점검과 국민 중심의 권리 기반 접근이 필요한 정책 방향을 제시하였으며, 향후 공공보장제도의 개선과 공사보험의 연계 논의에 실천적 기여가 기대된다.