INTEGRAÇÃO DA ESTRATIFICAÇÃO MOLECULAR NA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA RECÉM DIAGNOSTICADA: USO DE FLAG-IDA + GENTUZUMABE OZAGAMICINA PARA OTIMIZAÇÃO DA RESPOSTA EM MUTAÇÕES NPM1 E FLT3-ITD

A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia decorrente de um distúrbio proliferativo clonal de precursores imaturos mieloides da medula óssea (MO). Sua incidência aumenta com a idade com pico em torno dos 60 anos. O diagnóstico é feito por meio da identificação de blastos (20% ou mais) no sangue periférico ou MO, na presença de mutações associadas à mielodisplasia o mutação de TP53 quando blastos entre 10-19%. Após o diagnóstico, é fundamental a estratificação de risco, que é feita por estudo genético e molecular, impactando na decisão terapêutica prognóstico clínico. L.L.F., feminina, 39 anos, previamente hígida. Há 3 meses iniciou fadiga com piora progressiva associada à pancitopenia. Mielograma com infiltrado por blastos (40% da celularidade total), imunofenotipagem da MO compatível com LMA sem maturação. Iniciada quimioterapia (QT) intensiva: protocolo 7 + 3, coletados painel de mutações mieloides - NGS e cariótipo par estratificação prognóstica. Diante de resultado parcial de NGS com presença de mutação FLT3-ITD, foi classificada como risco intermediário e associada Midostaurina à 1ª indução, com remissão completa (RC) ao término. Só então foi liberado resultado final de NGS: mutações FLT3-ITL NPM1, NRAS; cariótipo 46XX. Diante desses resultados, foi realizada 2ª indução com esquema FLAG-Ida e Gemtuzumabe Ozogamicina (GO), apresentando RC na avaliação de doença residual mensurável (DRM) e pesquisa de mutação do gene FLT3 por PCR não detectada. Em seguida, submetida a 2 ciclos de consolidação com Citarabina, mantendo RC com DRM negativa, em seguimento ambulatorial e monitorização molecular trimestral, não indicado transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Pacientes portadores de LMA e idade inferior a 50 anos, independentemente do risco citogenético, recebem QT de indução com protocolo 7 + 3, como realizado nesse caso. Após identificada a presença de mutação FLT3-ITD, foi associada Midostaurina ao esquema terapêutico, de acordo com o estudo Ratify, que mostrou que essa associação possibilita aumento de sobrevida. Assim sendo, a programação inicial seria QT intensiva, avaliação de TCTH e manutenção com Midostaurina por 12 meses, tratamento mais prolongado e intenso. Todavia, com resultado final de NGS, foi constatada mutação de bom prognóstico (NPM1), superando os efeitos de mau prognóstico das outras mutações, o que possibilitou intensificar QT na indução, conforme descrito em literatura. Diante disso, foi possível modificar protocolo quimioterápico da 2ª indução para FLAG-Ida e GO, além de 2 ciclos de consolidação com Citarabina, resultando em menor tempo de tratamento. Conforme literatura atualizada, pacientes com mutação NPM1 tratados com FLAG-Ida e GO tiveram resposta mais rápida e profunda, além de maior sobrevida livre de progressão e menor risco de recidiva, independente da mutação FLT3. Além disso, esse esquema terapêutico está associado a níveis menores de DRM, possibilitando redução na indicação de TCTH. Todavia, no Brasil o resultado de NGS demanda maior tempo para liberação, o que impossibilitou início de QT de indução com FLAG-Ida e GO, como preconizado. O caso relatado demonstra a importância do estudo citogenético e molecular para escolha do regime de quimioterapia de indução e programação do tratamento. O atraso no acesso aos resultados pode implicar tratamento mais prolongados e intensivos, que demandam indicação de TCTH.