SUBNOTIFICAÇÃO NA HEMOVIGILÂNCIA: DISCREPÂNCIAS REGIONAIS ENTRE PRODUÇÃO HEMOTERÁPICA E NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS NO BRASIL (2020–2024)

A transfusão sanguínea é um recurso terapêutico fundamental, mas envolve riscos que podem comprometer a segurança do paciente. A hemovigilância, nesse contexto, constitui estratégia essencial para monitorar o ciclo do sangue, identificar eventos adversos e implementar medidas de prevenção. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) regulamenta a notificação obrigatória por meio do sistema Notivisa e do Painel de Hemovigilância. Quando fidedignos, esses dados subsidiam políticas públicas e fortalecem a cultura de segurança. Entretanto, a subnotificação permanece um desafio relevante, associado a falhas nos sistemas de informação, sobrecarga assistencial, carência de profissionais capacitados e diferenças regionais no volume transfusional. Comparar a produção hemoterápica e as notificações de eventos adversos transfusionais em seis Estados brasileiros (SP, MG, RJ, RS, BA e PR) e no Brasil consolidado, no período de 2020 a 2024, a fim de identificar discrepâncias regionais e discutir suas implicações para a segurança transfusional. Estudo descritivo retrospectivo baseado em dados do HEMOPROD (produção hemoterápica) e do Painel de Hemovigilância da Anvisa (reações transfusionais notificadas). Calculou-se o coeficiente de notificações por 1.000 transfusões para cada Estado e para o Brasil. Tabelas e gráficos foram gerados no software RStudio. A pesquisa está isenta de apreciação ética, conforme as Resoluções n° 466/2012 e n° 580/2018. Observou-se discrepância significativa entre os Estados. O RJ apresentou aumento expressivo do coeficiente de notificações (de 22,1 em 2020 para 159,0 em 2024; +619%), enquanto Estados com maior produção, como SP e BA, mantiveram índices inferiores a 60 notificações por 1.000 transfusões. Esses achados sugerem subnotificação proporcional ao volume transfusional em algumas regiões. A literatura indica que infraestrutura precária, capacitação insuficiente e cultura de segurança pouco consolidada comprometem a hemovigilância (FERREIRA; OLIVEIRA, 2019; KAPLAN et al., 2020). Reforça-se a necessidade de fortalecer núcleos de segurança do paciente, investir em educação continuada e padronizar fluxos de notificação. A análise regionalizada revela gargalos ocultos que podem subsidiar políticas públicas mais eficazes, com potencial para reduzir riscos transfusionais e melhorar a qualidade da assistência em todo o país.

Authors

Institutions

Publication Details

Journal
Hematology Transfusion and Cell Therapy
Published
2025-10-01
DOI
https://doi.org/10.1016/j.htct.2025.105951
Primary Topic
Blood donation and transfusion practices
Type
article
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article

SUBNOTIFICAÇÃO NA HEMOVIGILÂNCIA: DISCREPÂNCIAS REGIONAIS ENTRE PRODUÇÃO HEMOTERÁPICA E NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS NO BRASIL (2020–2024)

Manuel Ferreira Gomes, Kátia Cunha
Hematology Transfusion and Cell Therapy
Blood donation and transfusion practices
article

SUBNOTIFICAÇÃO NA HEMOVIGILÂNCIA: DISCREPÂNCIAS REGIONAIS ENTRE PRODUÇÃO HEMOTERÁPICA E NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS NO BRASIL (2020–2024)

Manuel Ferreira Gomes, Kátia Cunha
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Abstract

A transfusão sanguínea é um recurso terapêutico fundamental, mas envolve riscos que podem comprometer a segurança do paciente. A hemovigilância, nesse contexto, constitui estratégia essencial para monitorar o ciclo do sangue, identificar eventos adversos e implementar medidas de prevenção. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) regulamenta a notificação obrigatória por meio do sistema Notivisa e do Painel de Hemovigilância. Quando fidedignos, esses dados subsidiam políticas públicas e fortalecem a cultura de segurança. Entretanto, a subnotificação permanece um desafio relevante, associado a falhas nos sistemas de informação, sobrecarga assistencial, carência de profissionais capacitados e diferenças regionais no volume transfusional. Comparar a produção hemoterápica e as notificações de eventos adversos transfusionais em seis Estados brasileiros (SP, MG, RJ, RS, BA e PR) e no Brasil consolidado, no período de 2020 a 2024, a fim de identificar discrepâncias regionais e discutir suas implicações para a segurança transfusional. Estudo descritivo retrospectivo baseado em dados do HEMOPROD (produção hemoterápica) e do Painel de Hemovigilância da Anvisa (reações transfusionais notificadas). Calculou-se o coeficiente de notificações por 1.000 transfusões para cada Estado e para o Brasil. Tabelas e gráficos foram gerados no software RStudio. A pesquisa está isenta de apreciação ética, conforme as Resoluções n° 466/2012 e n° 580/2018. Observou-se discrepância significativa entre os Estados. O RJ apresentou aumento expressivo do coeficiente de notificações (de 22,1 em 2020 para 159,0 em 2024; +619%), enquanto Estados com maior produção, como SP e BA, mantiveram índices inferiores a 60 notificações por 1.000 transfusões. Esses achados sugerem subnotificação proporcional ao volume transfusional em algumas regiões. A literatura indica que infraestrutura precária, capacitação insuficiente e cultura de segurança pouco consolidada comprometem a hemovigilância (FERREIRA; OLIVEIRA, 2019; KAPLAN et al., 2020). Reforça-se a necessidade de fortalecer núcleos de segurança do paciente, investir em educação continuada e padronizar fluxos de notificação. A análise regionalizada revela gargalos ocultos que podem subsidiar políticas públicas mais eficazes, com potencial para reduzir riscos transfusionais e melhorar a qualidade da assistência em todo o país.

Hematology Transfusion and Cell TherapyVol. 47
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (BR)
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Blood donation and transfusion practices
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