RELATO DE CASO DE ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA AGUDA RECORRENTE ASSOCIADO AO USO DE IFOSFAMIDA EM TRATAMENTO DE LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B RECAÍDO: A IMPORTÂNCIA DA SUSPEIÇÃO CLÍNICA

O Linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) é um tipo agressivo de linfoma com apresentação clínica variável. O esquema ICE (Ifosfamida, Carboplatina e Etoposide) é uma das alternativas terapêuticas para tratar pacientes recidivados. Desde esquema, a Ifosfamida é a medicação que apresenta maior chance de causar eventos neurológicos, com alteração comportamental, neuropatia, encefalite e coma (10-30%). Mulher, 69 anos, cardiopata pós-quimioterapia, com LDGCB em primeira recidiva 2 anos após 6 ciclos de R-CHOP. Novo PET-CT evidenciava linfonodomegalias supra e infra-diafragmáticas difusas (SUVmax = 37,0) e nova biópsia de linfonodo confirmou a recidiva de doença. Paciente admitida para esquema ICE e a partir do terceiro dia após infusão de quimioterapia evoluiu com quadro de desorientação socioespacial, desatenção, mutismo e períodos de agitação psicomotora. Os sintomas tiveram início agudo e flutuavam ao longo do dia, com melhora completa no sexto dia após início da quimioterapia. A escala diagnóstica de CAM (Confusion Assessment Method) foi aplicada e confirmou o quadro típico de delirium. A paciente apresentou apenas alterações hematológicas atribuíveis ao esquema de tratamento como anemia e neutropenia leve, sem outras alterações laboratoriais. Uma tomografia de crânio foi realizada e evidenciava alterações típicas da idade, a bioquímica de líquido cefalorraquidiano estava sem alterações e as culturas eram negativas. Durante o segundo ciclo de quimioterapia a paciente apresentou sintomas com cronologia similares às apresentadas no primeiro ciclo, assim como tomografia de crânio sem alteração. Um PET-CT foi realizado após o segundo ciclo de ICE com evidência de remissão completa da doença. Devido resposta completa em exame de imagem, idade avançada, múltiplas comorbidades e reação desfavorável com o esquema de tratamento proposto foi pactuado com paciente e familiares conduta expectante e suspensão de ciclos subsequentes do tratamento. Os sintomas neurológicos estão associados ao acúmulo do metabólito da ifosfamida, o cloroacetaldeído, no sistema nervoso. O espectro de alterações é amplo e o início dos sintomas ocorrem de 2-96 h após infusão e costumam ser reversíveis em até 96h após medicação. Os principais fatores de riscos associados ao desenvolvimento dos sintomas são alterações neurológicas basais prévias, disfunção renal. Algumas medidas profiláticas e terapêuticas estão descritas na literatura, como azul de metileno, tiamina e dexmedetomidina, mas as evidências são frustras e controversas. O caso descrito descreve alterações neurológicas e comportamentais comuns em idosos internados, evidenciando assim a importância da vigilância clínica e suspeita de causa medicamentosa associadas ao delirium nesses pacientes.