NEFROPATIA IMUNE RELACIONADA A INIBIDOR DE PD1 NO TRATAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN

O tratamento do LH recaído e refratário após transplante autólogo de medula óssea é um desafio. A única opção curativa é o transplante alogênico de medula óssea, mas os pacientes podem ser tratados com inibidor de PD1 e cerca de 40% dos pacientes que atingem remissão completa apresentarão controle de doença a longo prazo. Os inibidores de PD1 atuam bloqueando a interação entre a proteína PDL-1 (programmed death-ligand 1) e o receptor PD-1 em células T, permitindo que o sistema imunológico reconheça e ataque as células tumorais. Apesar de geralmente serem melhor tolerados do que a quimioterapia tradicional, podem causar efeitos adversos relacionados à ativação exagerada do sistema imune e qualquer órgão pode ser acometido. Paciente, 30 anos, com diagnóstico de LH esclerose nodular em 2015 submetido a 6 ciclos de ABVD com resposta completa. Primeira recaída em 2017, submetido a 3 ciclos de ICE, com resposta completa e consolidação com TCTH autólogo. Segunda recaída em março de 2020 submetido a 4 ciclos de brentuximab com resposta parcial, sem doadores aparentados para ser submetido a TCTH alogênico de medula óssea. Progressão em outubro de 2023 sendo iniciado tratamento com pembrolizumab em 24/02/2024. Evoluiu com insuficiência renal aguda grau 4 após 3º ciclo, necessitando internação em 25/04/2024. Biopsia renal demonstrando glomerulonefrite associada ao pembrolizumab, sendo tratado com pulso de metilprednisolona e suspensão do pembrolizumab, com melhora da função renal com retorno a grau 2. Paciente teve alta hospitalar e foi realizado desmame lento de corticoíde em 6 semanas mantendo boa resposta renal. O PET CT após os 3 ciclos evidenciou resposta parcial, mas com a suspensão da terapia houve progressão de doença com obstrução renal tumoral, piora da função renal e indicação de hemodiálise. Foi reintroduzido o pembrolizumabe em 08/05/2025 e paciente segue em tratamento com boa resposta clínica. O acometimento renal relacionado ao pembrolizumabe é raro, acontece em 2-5% casos e de início variável, geralmente após 12 a 48 semanas de tratamento. Geralmente se manifesta com nefrite intersticial aguda, sendo menos comum a glomerulonefrite (doença por IgA, GESF e nefropatia membranosa) que foi o caso do nosso paciente. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar hematúria e proteinúria leves, e a disfunção renal pode ser grave e progressiva com necessidade de hemodiálise. O diagnóstico diferencial se dá com drogas nefrotóxicas, progressão de doença e infecção sendo essencial o diagnóstico rápido e tratamento adequado com redução de dose ou suspensão da terapia e instituição de corticoterapia conforme o caso acima.