DESAFIOS NO TRATAMENTO DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA REFRATÁRIA ‒ RELATO DE CASO

A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma doença hematológica caracterizada por anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia, podendo evoluir com disfunção orgânica. Sua fisiopatologia está associada à presença de autoanticorpos contra ADAMTS13, resultando no acúmulo de grandes multímeros do fator de von Willebrand. É considerada uma doença potencialmente fatal, com necessidade de instituição de tratamento imediato, que inclui plasmaférese, terapia imunossupressora com corticoide e Rituximabe. Paciente do sexo feminino, 39 anos, encaminhada para avaliação da equipe de Hematologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto para investigação de anemia e plaquetopenia. Paciente relatava quadro de cefaleia holocraniana, acompanhada de parestesia em membros superiores, dislalia e febre há 7 dias, tendo procurado atendimento médico em cidade de origem, com evidência de citopenias em hemograma. Em exames, apresentava Hb 7,1 g/dL, Ht 22%, VCM 96fl, Leucócitos 9.000 mm 3 , Neutrófilos 7.200 mm 3 , Plaquetas 13.000 mm 3 , LDH 1519 U/L, bilirrubina indireta 1,6 mg/dL, reticulócitos 450.000 μL, coombs direto negativo, INR 0,96 e função renal sem alterações. Hematoscopia de sangue periférico evidenciou >5 esquizócitos/campo. Devido Plasmic Score de 6, com alta suspeita de PTT, realizada coleta da atividade do ADAMTS13 e pesquisa de seu inibidor e iniciada plasmaférese, além de corticoterapia endovenosa. Após resultado de dosagem do ADAMTS13 de <0,2% e identificação do seu inibidor no título de 14.4 U.B, com confirmação diagnóstica, optado pelo início de Rituximabe. Paciente intercorreu com infecção de corrente sanguínea por S. aureus , sendo instituído tratamento antimicrobiano guiado por cultura. Entretanto, apesar de terapia instituída e controle infeccioso, paciente apresentou-se refratária ao tratamento. Assim, optou-se pelo início de Bortezomibe 1,3 mg/m 2 , subcutâneo, semanal, por 4 semanas. Paciente apresentou resposta após 14 dias do início da medicação. Realizada investigação de possíveis causas secundárias, incluindo doenças infecciosas, autoimunes e neoplasias, porém com resultados negativos. Atualmente, paciente completou 7 meses do tratamento, não tendo apresentado evidência de recaída da doença. A PTT caracteriza-se pelo acúmulo de multímeros de von Willebrand devido a presença de autoanticorpos, resultando na sua ligação com as plaquetas e formação de microtrombos, com obstrução capilar e isquemia tecidual. Assim, na suspeita de doença, é necessário iniciar o tratamento imediatamente. Casos refratários variam de 4% a 42%, a depender do uso de Rituximabe e Caplacizumabe, com necessidade de terapias adicionais. O Bortezomibe é uma medicação que atua na redução de produção de anticorpos pelas células plasmocitárias residuais, entretanto, sua evidência é limitada a relatos e séries de casos. Na série de casos e revisão de literatura citados, 72% dos pacientes obtiveram resposta completa e 85% mantiveram resposta duradoura no follow-up. Entretanto, há a necessidade de estudos complementares. No caso relatado, mostramos um exemplo de uma paciente refratária à terapia inicial, com resposta completa e mantida após a inclusão de Bortezomibe ao tratamento.