RESPOSTA TARDIA AO TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSOR DA ANEMIA APLÁSTICA – RELATO DE CASO

A anemia aplástica (AA) é uma doença grave, imunomediada, caracterizada por falência da medula óssea e pancitopenia. O esquema imunossupressor com globulina antitimocítica (ATG) e ciclosporina (CsA) é considerado tratamento padrão para os pacientes que não são elegíveis a transplante alogênico de células-tronco. O tempo médio para o início da resposta hematológica varia entre 3-4 meses, mas estudos observacionais indicam que pacientes não respondedores aos 6 meses podem mostrar melhora em torno do 12° mês se a CsA for mantida, com ou sem a adição de eltrombopag. Relatamos aqui o caso de uma idosa com AA, que apresentou recuperação hematológica 36 meses após a administração da ATG. Mulher de 70 anos, diagnosticada com AA grave, sem comorbidades. A celularidade da medula óssea era < 5%, sem displasia, fibrose ou células anômalas. A demanda transfusional era extremamente alta. O cariótipo era normal e não havia células com fenótipo de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). A paciente recebeu ATG (coelho), na dose de 3,5 mg/Kg/dia por 5 dias, CsA e eltrombopag. Após 6 meses, apresentava segmentados < 200/mm 3 e necessidade de transfusão semanal de hemácias e plaquetas para alcançar Hb entre 6-7 g/dL e plaquetas > 10.000/mm 3 . A CsA foi continuada, juntamente com antimicrobianos profiláticos. Aos 12 meses, ainda não havia resposta. O estudo medular foi semelhante ao inicial. A CsA foi, então, interrompida, e danazol foi prescrito no intuito de diminuir o número de transfusões, mas não foi tolerado. Durante todo o seguimento a paciente nunca apresentou sangramentos significativos e teve alguns poucos eventos infecciosos, facilmente resolvidos. Dezoito meses após o diagnóstico, sem que houvesse nenhum benefício com a terapêutica proposta, decidiu-se pela cessação de todos os medicamentos, exceto os antimicrobianos. As transfusões semanais de hemácias e plaquetas foram mantidas, visando dar qualidade de vida à paciente. Nesse momento, havia aloimunização eritrocitária e grave sobrecarga de ferro, segundo a ressonância hepática. Após 18 meses da retirada da CsA e 36 meses depois da administração da ATG, evidenciou-se melhora importante no hemograma (Hb 12,3 g/dL, segmentados > 2.000/mm 3 ). A contagem de plaquetas persistia baixa (< 20.000/mm 3 ), mas com independência transfusional. Nova biópsia de medula mostrou celularidade de 30-40%, sem sinais de displasia. O cariótipo permaneceu normal e não houve surgimento de clone de HPN. Profilaxias foram descontinuadas e o manejo da sobrecarga de ferro foi iniciado, com sangrias e quelante oral. A paciente sustentou esse hemograma por mais de um ano, até a recidiva da AA. Remissões espontâneas da AA podem ocorrer em alguns indivíduos, geralmente nas primeiras semanas após o diagnóstico. Nessa situação acredita- se que a doença possa ter sido relacionada a um evento externo e transitório, medicamentoso ou infeccioso. Já a resposta tardia à imunossupressão tem sido descrita em parte dos casos, justificando a manutenção da CsA, pelo menos até o 12° mês, quando não houver reação positiva aos 6 meses de terapia e o paciente não for elegível a transplante. No caso aqui relatado, chama a atenção uma resposta hematológica sustentada, ocorrida 18 meses após a suspensão do tratamento e 36 meses após a administração da ATG. Mecanismos responsáveis por esse resultado tão tardio ainda não são conhecidos. Estudos com seguimento mais longo dos pacientes com AA são necessários para essa compreensão.