REATIVAÇÃO DE CITOMEGALOVÍRUS APÓS TERAPIA CAR-T: UMA COMPLICAÇÃO SUBESTIMADA – SÉRIE DE CASOS

A reativação do citomegalovírus (CMV) após a infusão de células CAR-T é a complicação viral mais comum nesse cenário, especialmente até o D+30, embora sua relevância clínica seja frequentemente subestimada. Dada a natureza recente da terapia com CAR-T, não há diretrizes específicas para rastreamento e manejo dessa complicação, sendo a prática clínica baseada em protocolos institucionais e extrapolações de recomendações do transplante de medula óssea. Relatamos uma série de quatro casos de reativação de CMV em pacientes tratados com CAR-T acadêmico transduzido a partir de um vetor lentiviral anti-CD19 scFv com domínio coestimulatório 4-1BB, produzidas em regime point-of-care, no contexto de um ensaio clínico fase I, unicêntrico, não randomizado, para doenças linfoproliferativas B. Caso 1: Homem, 25 anos, LLA-B, pós-TMO alogênico, recebeu CAR-T (5 × 10⁵/kg). Evoluiu com SLC grau 2 (D+7) e ICANS grau 1 (D+8), tratados com tocilizumabe (2 doses) e dexametasona (141 mg cumulativa correspondente). No D+42, apresentou reativação de CMV (PCR 5855 UI/mL) durante neutropenia grau 4, CD4 51 céls/mm³ (D+30). Tratado com valganciclovir por 17 dias, com negativação viral. Caso 2: Homem, 69 anos, LLC, pós-TMO alogênico (11 linhas), recebeu CAR-T (1 × 10⁶/kg). Teve SLC grau 1 (D+1) e IEC-HS (D+15), tratados com tocilizumabe, anakinra (8 dias) e dexametasona (352 mg cumulativa correspondente). No D+37, reativação (374 UI/mL), em neutro/linfopenia grau 3, CD4 89 céls/mm³. Recebeu foscarnet por 11 dias, com negativação em 9 dias. Caso 3: Mulher, 42 anos, LDGCB, recebeu CAR-T (2×10⁶/kg). Desenvolveu SLC grau 1 e ICANS grau 3 (D+4), tratados com tocilizumabe (3 doses) e dexametasona (1148 mg cumulativa correspondente). No D+24, reativação (661 UI/mL), associada a infecção cutânea, neutropenia grau 2, linfopenia grau 3, CD4 34 céls/mm³. Tratada com ganciclovir, foscarnet e maribavir por 29 dias. Carga viral aumentou (2460 UI/mL) no D+11, com negativação no D+28. Caso 4: Mulher, 66 anos, LLC, recebeu CAR-T (2×10⁶/kg). Teve SLC grau 1 (D+1) e novo episódio no D+16 (pico de expansão), tratados com tocilizumabe (3 doses) e dexametasona (352 mg cumulativa correspondente). Reativação no D+32 (609 UI/mL), neutropenia grau 2, CD4 637 céls/mm³ (D+30). Tratada com foscarnet por 14 dias, com negativação em 12 dias. Poucos estudos prospectivos avaliaram reativação de CMV em pacientes soropositivos tratados com CAR-T, com incidência de 17-44% e 9-11% para CMV clinicamente significativo (PCR > 1000 UI/mL). A média de tempo até reativação foi de 19-21 dias, sem doença de órgão-alvo. Fatores de risco descritos incluem altas doses de corticoides, SLC/ICANS graus 3-4, uso de tocilizumabe/anakinra e CD4 < 100 céls/mm³. No estudo CARTHIAE, entre 11 pacientes tratados, 4 apresentaram reativação de CMV, sem doença de órgão-alvo. Todos foram tratados preemptivamente (cutoff PCR > 250 UI/mL), com rastreio semanal até D+30, ou até 30 dias após suspensão de corticoide. Todos haviam recebido corticoide em dose alta e tocilizumabe (1-3 doses); três apresentavam CD4 < 100 céls/mm³. A reativação de CMV pode ocorrer no pós-CAR-T, especialmente em pacientes com fatores de risco como uso de corticoide e/ou tocilizumabe. O rastreio e tratamento preemptivo seguem protocolos institucionais, e há necessidade de estudos adicionais para definir estratégias ideais de detecção e manejo.