ACROCIANOSE COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO: UM RELATO DE CASO

A doença da crioaglutinina (CAD) possui incidência de 0,5 a 1,9 casos por milhão de pessoas ao ano e corresponde a 13-15% dos casos de anemia hemolítica autoimune. Apresenta teste de coombs positivo, com padrão monoespecífico positivo para a proteína C3d do complemento, além de título de crioaglutinina igual ou superior a 64. A fisiopatologia consiste na ligação de anticorpos, geralmente IgM, ao antígeno da superfície eritrocitária, sobretudo em baixas temperaturas como a 4oC, levando à ativação do complemento e à hemólise. Pode ser idiopática ou secundária a doenças linfoproliferativas, infecções ou doenças autoimunes. Apenas 1,1% dos pacientes com diagnóstico de linfoma não-Hodgkin apresentam CAD. Dentre estes, os mais comuns são linfoma linfoplasmocítico (LPL), leucemia linfocítica crônica (LLC) e linfoma de zona marginal (LZM). A LPL é um linfoma raro, indolente, que se manifesta de forma assintomática em 25% dos casos. Em 93 a 97% dos casos, apresenta a mutação no MYD88, importante marcador no diagnóstico diferencial dentre outros linfomas, porém sua pesquisa nem sempre está disponível na prática clínica, sobretudo no cenário do SUS. Caracteriza-se sobretudo pela presença de fadiga, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, sintomas B e hiperviscosidade. A CAD manifesta-se em alguns desses pacientes com LPL, levando à aglutinação de eritrócitos na vasculatura e consequentemente acrocianose e fenômeno de Raynaud. O manejo envolve terapias direcionadas às células B, como o uso de anticorpo monoclonal anti-CD20. Paciente do sexo masculino, 63 anos, apresenta quadro de cianose evanescente de extremidades, progressiva, com posterior evolução para cianose fixa de membros inferiores. Concomitantemente, relatava surgimento de linfonodomegalia difusa, sudorese noturna e perda ponderal. Em investigação inicial com angiotomografia de membros inferiores, não foram observados sinais de obstrução vascular macroscópica. Em exames laboratoriais observou-se anemia (Hb 10,1 g/dL) e linfocitose (13.330/μl). Diante de tais achados, prosseguiu-se com imunofenotipagem de sangue periférico, sendo diagnosticado com uma neoplasia linfoproliferativa crônica de imunofenótipo B. Além disso, apresentava consumo de complemento (C3 eC4), pico monoclonal em Gamma de 1,28 g/dL e dosagem de IgM de 2.632 mg/dL. Em razão de tais resultados, foi realizada a pesquisa de crioaglutininas, sendo positiva, confirmando o diagnóstico de doença da crioaglutinina do tipo I. Na biópsia de linfonodo inguinal, o conjunto de achados clínicos e de imunohistoquímica permitiram o diagnóstico de linfoma linfoplasmocítico secretor de IgM (Macroglobulinemia de Waldenstrom - MW). Em virtude de isquemia distal crítica de membros inferiores, paciente foi encaminhado para amputação do membro inferior direito. No entanto, no pós-operatório imediato, evolui com quadro de úlcera gástrica perfurada em consequência de quadro isquêmico, com necessidade de laparotomia exploradora. Apresentou rápida deterioração clínica após o procedimento cirúrgico, com inviabilidade para realização de tratamento específico para o linfoma, culminando com o óbito. Trata-se de paciente com necrose de pododáctilos associada à CAD, além de linfocitose, uma incomum apresentação de MW. O caso descrito evidencia a importância do diagnóstico precoce de CAD e a pesquisa de sua etiologia para a melhoria do desfecho desse perfil de pacientes.