ISQUEMIA EM PACIENTE COM TROMBOCITOPENIA IMUNE: UM QUADRO DESAFIADOR

Relatar o caso de paciente com quadro de isquemia crítica concomitante à presença de trombocitopenia imune. Paciente de 54 anos, sexo feminino e com história Prévia de Trombocitopenia Imune (PTI) em vigência de quarta linha de tratamento com terapia imunossupressora apresenta quadro de sepse sem necessidade de droga vasoativa, evoluindo com elevação de enzimas hepáticas (TGO 4882, TGP 3470), piora da função renal (creatinina 2,35, ureia 153), alteração de provas de coagulação (INR 3,71), com angiotomografia de abdome evidenciando trombo parcialmente oclusivo na veia cava inferior estendendo-se para a veia renal direita e seguimento infra-hepático, além de cianose fixa de pododáctilos bilateralmente e posterior necrose com autoamputação gangrenosa. Pela PTI, apresentava-se plaquetopênica com refratariedade ao uso de imunoglobulina humana, sem possibilidade imediata de anticoagulação terapêutica. Discussão: Isquemia do doente crítico refere-se à condição em que ocorre interrupção do fluxo sanguíneo de maneira aguda em paciente clinicamente grave, habitualmente envolvendo alterações no leito vascular pela formação de trombos. Por outro lado, PTI é caracterizada por plaquetopenia sem fatores primários identificados, assim atribuída a fenômeno autoimune. A associação entre os dois quadros ratifica o conhecimento fisiopatológico de que outros fatores além da presença plaquetária são necessários para a formação de um trombo. Após o diagnóstico reconhecido, o manejo das tromboses evidenciadas por isquemias envolve anticoagulação, que na vigência de plaquetopenia deve majoritariamente ser realizada com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, uma vez que fornecem vantagens de segurança pela meia vida curta, possibilidade de reversão com droga de amplo acesso (protamina), garantia de anticoagulação vigiada por exames, e nos casos dos doentes críticos garantia de absorção da medicação pela via parenteral de administração e perfil baixo de interação medicamentosa com outras drogas. Preconiza-se anticoagulação terapêutica quando plaquetimetria >50.000 e anticoagulação em dose profilática se valores entre 25.000 a 50.000, entretanto nos pacientes com risco aumentado de progressão trombótica pode ser recomendado transfusão plaquetária para manter anticoagulação terapêutica quando plaquetimetria 25‒50.000, objetivando valores acima de 50.000, entretanto sem avaliação específica em pacientes com PTI. O manejo de eventos trombóticos em pacientes plaquetopênicos é encarado como desafio na hematologia pelo risco iminente de sangramentos maiores com a anticoagulação. Além do mais, faz-se necessário conscientização contínua da comunidade médica para a possibilidade de eventos trombóticos em vigência de plaquetopenia.