HEMOFILIA ADQUIRIDA EM PACIENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO TRATADO COM SUCESSO COM ANTI-CD38: UM RELATO DE CASO

A hemofilia A adquirida é causada pelo desenvolvimento de inibidor policlonal contra o fator VIII da coagulação, geralmente inibidores do tipo IgG1 e IgG4. O quadro tem frequente associação com doenças auto-imunes, neoplasias malignas, puerpério e drogas. A associação com mieloma múltiplo é rara, e tem relatos de poucos casos na literatura. Este relato objetiva descrever um caso raro de hemofilia por inibidor adquirido do fator VIII associada a mieloma múltiplo, tratado com regime quimioterápico a base de anti-CD38. Paciente do sexo feminino, 59 anos, encaminhada ao serviço de hematologia para investigação de hematúria macroscópica há cerca de 3 meses, com exames de investigação mostrando alargamento de Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa) e pico monoclonal. Antecedente de intolerância a glicose, sem outras comorbidades. Negava uso de medicamentos e sem história prévia de distúrbios hemorrágicos pessoais e/ou familiares. Ausência de intercorrências em procedimentos cirúrgicos, dentários e/ou obstétricos. Os exames laboratoriais iniciais mostraram: TTPa 112s; rel 3,75, sem correção após mistura/pesquisa de inibidor positiva, e fator VIII < 0,7, e quantificação de inibidor: 273 UB/mL. Anemia com Hb = 9,1; eletroforese de proteínas com pico biclonal 0,419 e 0,085; kappa = 31,4, lambda 126 (rel 4,01), proteinúria 17.010 mg/24h. Foi então realizado o diagnóstico de Hemofilia A adquirida, e a paciente realizou preparo com Complexo Protrombínico Parcialmente Ativado (CCPa) para a realização da biópsia de medula óssea para investigação diagnóstica. Apesar do uso do agente de bypassing CCPa evoluiu com hematoma extenso pós procedimento. A biópsia mostrou infiltração por 30% de plasmócitos, compatível com a suspeita de mieloma múltiplo. Iniciou tratamento com esquema quádruplo com Daratumumab (anti-D38), bortezomib, lenalidomida e Dexametasona (D-VRD), após o primeiro ciclo já houve normalização da proteínúria, e a VGPR foi atingida após o terceiro ciclo. Porém o inibidor contra o fator VIII só foi negativado após sexto ciclo, apesar da queda progressiva e melhora das manifestações hemorrágicas no decorrer do tratamento. Após a erradicação do inibidor foi restabelecida a função do fator VIII, com atividade de 94%. O tratamento com anti-CD38 tem sido descrito em alguns casos de hemofilia adquirida refratária a imunossupressão comumente utilizada com prednisona, ciclofosfamida e rituximab. No caso da paciente em questão, o anti-CD38 faz parte do esquema de tratamento da doença de base, portanto foi utilizado em primeira linha, com resposta completa e erradicação do inibidor. A associação entre hemofilia adquirida e mieloma múltiplo é extremamente rara, de difícil suspeição diagnóstica e requer uma avaliação clínica e laboratorial criteriosa e especializada.