LEUCEMIA DE LINFÓCITOS GRANDES GRANULARES (LGL): UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO EM CITOPENIAS CRÔNICAS

A LGL é uma neoplasia linfoide rara associada a citopenias, doenças autoimunes e esplenomegalia. Pode se confundir com síndrome mielodisplásica (SMD) ou falência medular. Relatamos o caso de uma paciente com diagnóstico prévio de SMD, cuja evolução refratária levou à investigação de LGL. Mulher, 58 anos, portadora de fibromialgia, foi encaminhada ao serviço de hematologia em 2024 para seguimento de SMD R-IPSS baixo risco diagnosticada em 2021. Apresentava histórico de politransfusões, com melhora da dependência transfusional após introdução de eritropoetina e ciclosporina em 2023 em serviço externo. Avaliação medular revelou biópsia de medula óssea (BMO) normocelular, com hipoplasia da série granulocítica, hiperplasia eritroide e megacariocítica com maturação preservada, sem alterações relevantes em cariótipo e negatividade para clone HPN. NGS e imunofenotipagem (IFT) com painel de SMD/neoplasias mieloides não detectaram mutações relevantes. Hemograma com anemia, leucopenia (inversão da relação linfócito/neutrófilo), plaquetopenia e ausência de linfócitos atípicos. Não preenchia portanto critérios para SMD ou anemia aplástica. Propedêutica reumatológica negativa para síndrome de Felty e artrite reumatoide, apesar de antecedente de eritema nodoso. A persistência da leucopenia, associada à dificuldade de contagem diferencial adequada, motivou investigação para LGL. A IFT de sangue periférico revelou células T CD3++, CD45++, CD2+, CD7+, CD57+, TCRcB1+ e a medular confirmou painel compatível com LGL clonal. Diante dos achados, foi solicitado estudo molecular de clonalidade para TCRγ/β e iniciado tratamento com metotrexato oral, ainda aguardando desfecho clínico. A LGL é uma neoplasia linfoproliferativa rara (0,2/milhão), caracterizada por expansão clonal de linfócitos T CD8⁺ ou células NK. Frequentemente associada a doenças autoimunes, é considerada interseção entre inflamação crônica, autoimunidade e proliferação clonal. Apresentação inclui neutropenia, infecções recorrentes, esplenomegalia discreta, anemia e, raramente, sintomas B. O diagnóstico, majoritariamente de exclusão, é confirmado por citometria de fluxo de sangue periférico com imunofenótipo típico (CD3⁺, CD8⁺, CD57⁺, TCR⁺ para LGL-T e CD3⁻, CD56⁺, CD16⁺, CD57⁺ para LGL-NK), PCR para clonalidade de TCR e detecção de mutações em STAT3, presentes em aproximadamente 40% dos casos. Essa mutação está associada à ativação contínua da via JAK/STAT, inibição da apoptose, produção de citocinas inflamatórias e manifestações autoimunes. O tratamento é indicado em neutropenia grave e citopenias com necessidade transfusional recorrente. A primeira linha inclui metotrexato oral, especialmente eficaz em casos com mutação STAT3. Ciclosporina pode ser usada isoladamente ou em combinação. Ciclofosfamida é opção em casos refratários, devido risco de mielossupressão. Terapias-alvo emergentes incluem inibidores de JAK (ruxolitinib, tofacitinib), anticorpo monoclonal (alemtuzumab), inibidores de proteassoma (bortezomib, ixazomib) e anticorpos anti-CD2 (siplizumab). Este caso ilustra a importância da investigação diagnóstica ampla e estruturada nas citopenias refratárias, destacando a LGL como entidade rara, frequentemente subdiagnosticada, porém com implicações clínicas relevantes e opções terapêuticas específicas.