NEUROPATIA ÓPTICA ISQUÊMICA ANTERIOR NÃO ARTERÍTICA (NOIA-NA) INDUZIDA POR NILOTINIBE EM PACIENTE COM LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA: UM RELATO DE CASO

A Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior Não Arterítica (NOIA-NA) é uma complicação raramente descrita em pacientes com Leucemia Mielóide Crônica (LMC) tratados com inibidores de tirosina quinase (TKI). Paciente masculino, 39 anos, admitido no hospital pela Infectologia e outubro de 2021 com quadro de febre vespertina diária, fadiga, tosse seca e perda ponderal de 9kg há 4 semanas. Ao exame físico: hepatoesplenomegalia e derrame pleural. Foi diagnosticado com tuberculose pleural e cavitária, sendo iniciado tratamento com rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (P), etambutol (E) (RIPE-2 meses, RI-4 meses). A hematologia foi contactada pelos achados do hemograma: Hb = 10,0 g/dL, leucócitos 96.840/μL e plaquetas 867.000/μL, sendo diagnosticado LMC em fase crônica, Sokal alto risco e ELTS baixo risco; transcrito BCR::ABL1 b2a2. Cariótipo sem metáfases para análise. Fez uso de hidroxiureia por uma semana e posteriormente imatinibe (IM) 400 mg/dia. Após três meses, apresentou falha ao IM, sendo realizado troca para nilotinibe (NILO) (400 mg duas vezes ao dia). Após três meses, houve queda dos transcritos BCR::ABL1 para 12,81%. Apresentou neutropenia e plaquetopenia grau 3 transitória. Cinco meses após o início do NILO, apresentou baixa acuidade visual súbita em olho direito (OD) sendo encaminhado para avaliação oftalmológica. Fundoscopia e retinografia evidenciaram borramento das margens do disco óptico e hemorragia peripapilar em chama de vela, achados sugestivos NOIA-NA. TC de órbitas não identificou sinais de compressão ou infiltração do nervo óptico. A avaliação liquórica foi negativa para células neoplásicas. A dose de NILO foi reduzida para 400 mg/dia até disponibilidade de asciminibe. O paciente faz uso de asciminibe 80 mg ao dia desde abril de 2023, sem novos déficits visuais. Obteve resposta citogenética e resposta molecular MR4.5. Este relato destaca um evento adverso raro, de NOIA-NA, com possível relação com o uso do NILO. A NOIA-NA costuma ocorrer em pacientes com risco cardiovascular, como HAS, DM, dislipidemia, tabagismo e apneia obstrutiva do sono ou anemia grave. A maioria dos casos é considerada idiopática. No presente relato, nenhuma das situações estava presente. Na literatura há descrição de dois casos, um na vigência de IMA e outro com dasatinibe. IMA e NILO têm metabolismo hepático via CYP3A4, podendo ter sua eficácia comprometida por interações medicamentosas, como rifampicina, potente indutora dessa enzima, que pode reduzir a biodisponibilidade do IM e NILO, contribuindo para a resistência. Em contrapartida, a isoniazida pode aumentar o nível sérico do NILO, contribuindo para aumento da toxicidade. Houve uso concomitante do NILO, R e I por um mês e o quadro da NOIA ocorreu após a suspensão do esquema para tuberculose, somente na vigência do NILO, o que favorece a hipótese de ter sido secundária ao TKI. A recorrência de NOIA-NA no mesmo olho é um evento extremamente raro, mesmo se os fatores de risco não forem resolvidos. No olho contralateral, pode ocorrer em 15% a 24% nos 5 anos subsequentes. O paciente teve boa evolução após a suspensão da medicação e atualmente apresenta resposta molecular profunda com o uso de asciminibe. Em relação à LMC, ressalta-se a importância das interações medicamentosas, que podem afetar a resposta terapêutica e o monitoramento dos eventos adversos que podem levar a interrupções temporárias ou definitivas do tratamento.