DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HIPOXEMIA EM UM PACIENTE COM HIPERLEUCOCITOSE: UM RELATO DE CASO

A metahemoglobina (MtHb) é formada na oxidação do ferro divalente da hemoglobina (Hb) para o estado férrico, sendo esta molécula incapaz de se ligar ao oxigênio. A metahemoglobinemia adquirida é uma condição rara na qual ocorre um desequilíbrio no processo de produção e conversão da MtHb, secundária à exposição a agentes oxidantes ou estresse oxidativo. Objetivo: Descrever o caso de um paciente com diagnóstico de metahemoglobinemia adquirida. Paciente masculino, 18 anos, previamente hígido. Iniciou quadro de dor torácica ventilatório-dependente e dispneia que o motivou a procurar atendimento em uma UPA. Foi liberado com prescrição de antimicrobianos após coleta de exames laboratoriais. Logo após, recebeu uma ligação do laboratório informando-o de resultado alarmante nos exames e procurou atendimento no hospital local. Foi então encaminhado ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre pelo diagnóstico de leucemia aguda. Na admissão, apresentava bicitopenia (Hb 6.4 g/dL e plaquetas 105 mil/uL) e hiperleucocitose às custas de blastos (leucócitos totais 477.000/uL sendo 386.000/uL blastos, representando 81% do total), bem como síndrome de lise tumoral (ácido úrico 13 mg/dL, fósforo 5.9 mg/dL). Recebeu hidratação vigorosa, rasburicase e profilaxias (sulfametoxazol-trimetoprima e aciclovir). Neste mesmo dia, o diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda B (LLA-B) foi confirmado através de citometria de fluxo e a pré-fase com corticoterapia foi iniciada. Durante a noite, intercorre com febre, dispneia e dessaturação (SpO2 85% em ar ambiente). Após coleta de hemoculturas e início de antimicrobiano, realizou tomografia de tórax que mostrava infiltrados pulmonares em lobos superiores. Não havia modificação nos valores de saturação periférica de oxigênio apesar da suplementação de oxigênio, o que levou à suspeita de metahemoglobinemia e coleta de exame confirmatório. Tendo em vista diagnóstico diferencial de leucostase, o paciente foi submetido à leucaférese. A porcentagem de MtHb era 10.6%, confirmando a suspeita inicial. Os agentes potencialmente precipitantes foram suspensos (rasburicase e sulfametoxazol) e ele foi tratado com azul de metileno, evoluindo com resolução completa dos sintomas. A leitura fixa de saturação em 85% no oxímetro de pulso, sem modificação com suplementação de oxigênio é um achado clássico da metahemoglobinemia causado pela alteração no padrão de absorção da luz relacionado à MtHb. A sintomatologia, que progride conforme o aumento da quantidade de MtHb, inclui cianose, dispneia, coloração marrom-escura do sangue, confusão mental, acidose metabólica, arritmias, hipoxemia severa e coma. A anemia severa pode mascarar o surgimento de cianose, já que o seu surgimento se correlaciona a quantidade total de MtHb (Hb x %MtHb) e não a sua porcentagem. No relato descrito, a alta suspeição da equipe proporcionou um diagnóstico rápido e um tratamento preciso. Na forma adquirida é fundamental o conhecimento das substâncias associadas à esta condição para uma alta suspeição clínica de pacientes expostos que apresentam os sintomas iniciais, garantindo um tratamento tempo-efetivo.