IMPACTO DE UMA FERRAMENTA ONLINE NA DETECÇÃO PRECOCE DE QUASE-ERROS E INCIDENTES NO CICLO DO SANGUE EM UM HEMOCENTRO DO AMAZONAS

A hemovigilância é essencial para identificar e mitigar riscos no ciclo do sangue, conforme preconizado pelas legislações vigentes. No Brasil, esse sistema evoluiu de um foco inicial em reações transfusionais para um monitoramento integral do ciclo do sangue, incluindo aspectos imuno-hematológicos e multidisciplinares da hemoterapia, promovendo a notificação via NOTIVISA como ferramenta chave para o monitoramento de eventos adversos relacionados a produtos sob vigilância sanitária. No Hemoam, foi implementado um formulário on line no departamento do ciclo do sangue para otimizar o registro de eventos adversos, permitindo que gestores de áreas registrassem as ocorrências detectadas. Avaliar o impacto da implementação de uma ferramenta online (formulário) no registro e análise de quase-erros e incidentes no ciclo do sangue. Analisar a distribuição dos eventos por etapas do ciclo, tempo entre ocorrência e detecção, para destacar padrões e vulnerabilidades processuais. Identificar e categorizar os eventos adversos registrados, por gravidade e necessidade de notificação ao NOTIVISA. Este estudo analisou 29 eventos adversos registrados entre junho de 2023 e julho de 2025, categorizados por gravidade, etapa do ciclo do sangue e necessidade de notificação ao NOTIVISA. Os dados dos eventos foram coletados via formulário online integrado ao sistema Integra Amazonas, classificados conforme critérios do Manual de Hemovigilância (não graves vs. graves/sentinelas). Realizamos análise descritiva por etapa do ciclo, setor de identificação, status das ações corretivas e tempo entre ocorrência e detecção, utilizando ferramentas como Excel para processamento de dados seriais. Dos 29 eventos, 69% foram não graves e 31% graves/sentinelas. As etapas mais afetadas foram: Captação, registro e seleção de doador (31%); Coleta de sangue do doador (28%); Rotulagem/processamento/qualificação (24%); Triagem laboratorial (7%); Distribuição de hemocomponentes (7%); e Coleta/identificação de amostras do receptor (3%). Trinta e quatro por cento dos eventos foram notificados ao NOTIVISA, todos graves/sentinelas. A detecção ocorreu em até 3 dias em 62% dos casos, com 69% das ações corretivas concluídas. Os resultados demonstram a eficácia da ferramenta online na detecção precoce, reduzindo potencialmente riscos transfusionais, mas revelam vulnerabilidades em etapas iniciais do ciclo, como triagem e coleta, onde erros humanos predominam. A implementação da ferramenta online fortaleceu a hemovigilância, facilitando o registro e a mitigação de riscos no ciclo do sangue. No entanto, a educação continuada é fundamental para capacitar profissionais na identificação de quase-erros, contribuindo para a segurança transfusional e a redução de incidentes no hemocentro.