INCIDENTES E QUASE-ERROS GRAVES NO CICLO DO SANGUE EM MINAS GERAIS (2020‒2024)

A hemovigilância caracteriza-se pelo conjunto de ações que visam obter informações sobre os eventos adversos no ciclo do sangue. Esses eventos são classificados em quase-erros, incidentes e em reações transfusionais. Quase-erros compreendem os desvios de políticas de segurança do serviço que ocorrem antes da transfusão ou da doação. Incidentes são os desvios detectados durante ou depois do procedimento e que levam à transfusões ou doações inadequadas. Ambos os casos são considerados graves quando são de repetição, inusitados ou já tenham sido adotadas ações de prevenção e correção. São categorizados como sentinelas os eventos que configuram ou podem configurar dano grave evitável ao doador ou receptor e, portanto, exigem resposta imediata dos serviços de Hemoterapia e notificação compulsória ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O presente trabalho trata tão somente dos quase-erros e incidentes graves notificados no Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (Módulo NOTIVISA 1.0). Descrever o perfil dos eventos graves classificados como incidentes sem reação e quase- erros sentinelas, notificados no Estado de MG, de 2020 a 2024. Estudo descritivo a partir de dados do módulo Hemo-NOTIVISA, por ano de notificação, para o período de 1° de janeiro de 2020 a 31 de dezembro de 2024. Variáveis analisadas: ano de ocorrência, tipo de evento, etapa do processo. Foram notificados 286 eventos graves: 183 incidentes (64%) e 103 quase-erros (36%). A média anual cresceu de 33 (2020‒2021) para 85 (2022), estabilizando-se em 68 (2023‒2024). Incidentes foram predominantes em todos os anos, exceto 2023 (34 cada). O salto de 2022 decorreu do aumento paralelo de incidentes (27→56) e quase-erros (5→29). Etapas mais críticas: administração do hemocomponente (31%), coleta/identificação da amostra do receptor (15%), requisição/prescrição (12%), liberação do hemocomponente (10%) e coleta do doador (8%). A administração de hemocomponentes concentrou o pico de 2022 (26) e manteve-se elevada em 2023 (24). Coleta/identificação de amostras evoluiu de 0 (2020) para 17 (2023). Identificaram-se 55 eventos sentinela, sobretudo nas fases finais do ciclo do sangue, com 38 (69,1%) descritos em três categorias principais: transfusão em paciente errado, porém ABO compatível (38,2%); amostra coletada de paciente errado (18,2%); e transfusão ABO incompatível (12,7%). O aumento de notificações a partir de 2022 pode estar associado à revisão do marco conceitual da hemovigilância pela Anvisa, que ampliou a sensibilidade do sistema de vigilância, somando-se ao reforço de controles pós-pandemia. Esse movimento elevou o registro de eventos graves até 2022, seguido de estabilização em 2023‒2024. Incidentes graves continuam predominantes, indicando falhas consumadas no processo transfusional, enquanto o crescimento de quase-erros sugere melhora na detecção precoce. As principais vulnerabilidades concentram-se na administração de hemocomponentes e nas etapas pré-analíticas, demandando medidas como dupla checagem, protocolos de identificação padronizados e educação permanente. Eventos sentinela reiteram que erros de identificação persistem, reforçando a necessidade de consolidar a cultura de segurança do paciente nas instituições. A integração de sistemas de gestão da qualidade e programas contínuos de capacitação, se apresenta como estratégia para reduzir incidentes graves relacionados ao ciclo do sangue. BRASIL. Anvisa. Manual Sistema Nacional de Hemovigilância. Brasília, 2022.