MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO EM PACIENTES COM METÁSTASE CEREBRAL

As metástases cerebrais acometem até 25% dos pacientes com câncer e representam importante causa de morbimortalidade. Nesses casos, sobretudo em estágios avançados, há risco aumentado de Tromboembolismo Venoso (TEV), frequentemente exigindo anticoagulação. No entanto, as metástases elevam o risco de hemorragia intracraniana, especialmente em tumores angiogênicos, tais como melanoma e carcinoma de células renais. Assim, o uso de anticoagulantes requer análise criteriosa da balança risco-benefício, reforçando a necessidade de abordagem interdisciplinar para otimização do cuidado clínico. Foi realizada uma revisão da literatura sobre o tema na base de dados PubMed a partir de janeiro de 2010. Foram utilizados os descritores “Metastasis Cerebral AND Anticoagulation”. A busca resultou em 48 artigos. Foram excluídos artigos de opinião, relatos ou séries de casos. Foram incluídos 12 ensaios clínicos que abordaram o manejo da anticoagulação em pacientes com metástase cerebral associado a desfechos clínicos. A hipercoagulabilidade no câncer decorre de lesão endotelial, estase venosa e mediadores pró-coagulantes. O risco de TEV pode ser até 20 vezes maior em pacientes com metástases, e sua anticoagulação tem sido amplamente indicada, com preferência pelas Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM), devido à sua segurança farmacológica. No entanto, metástases encefálicas aumentam o risco de hemorragia intracraniana, especialmente em regiões vascularizadas ou diante de tumores altamente irrigados. Nesse contexto, cerca de 3% dos tumores intracranianos podem causar sangramentos, e 6% das hemorragias intracerebrais estão ligadas a neoplasias, como glioblastomas ou metástases de outros tumores. Recentemente, Anticoagulantes Orais de Ação Direta (DOACs), como rivaroxabana, apixabana e dabigatrana, têm apresentado eficácia em populações oncológicas selecionadas. O estudo CASSINI, por exemplo, evidenciou redução da taxa de TEV para 2,6% com rivaroxabana versus 6,4% com placebo. Enquanto que o AVERT apresentou 4,2% com apixabana versus 10,2% com placebo. Mesmo assim, as análises específicas em pacientes com metástases cerebrais ainda são limitadas. Frente a hemorragias sob anticoagulação, a reversão imediata figura como essencial. Para varfarina, prefere-se o concentrado de complexo protrombínico à vitamina K, enquanto que para DOACs como a dabigatrana, existe o idarucizumabe, e para inibidores do fator Xa, tem sido utilizado o andexanet alfa. No entanto, vale ressaltar que esses agentes inibidores têm disponibilidade limitada pelo custo financeiro embutido. O manejo da anticoagulação em pacientes com metástases cerebrais deve ser individualizado e multidisciplinar. As HBPM permanecem como primeira linha de escolha para anticoagulação. Sendo o emprego de DOACs reservado a casos específicos. A decisão por anticoagulação deve considerar histórico de hemorragia, localização e extensão das metástases, histologia tumoral e indicação clínica (por exemplo TEV agudo ou fibrilação atrial). A instituição de protocolos e decisões clínicas eficazes de reversão da anticoagulação são essenciais para reduzir as chances de complicações secundárias a sangramentos e melhorar os desfechos clínicos.