Approaches to Surgical Management of Anorectal Melanoma in the Pre- and Post-Immunotherapy Eras

ANTECEDENTES:Si bien han sido revolucionarios en el tratamiento del melanoma cutáneo, los inhibidores de los puntos de control inmunitario han demostrado reducida eficacia en el tratamiento del melanoma ano-rectal. Sin embargo, su advenimiento y la posibilidad de obtener mejores resultados podrían haber cambiado el paradigma del tratamiento quirúrgico.OBJETIVO:Revisar el tratamiento quirúrgico del melanoma ano-rectal en las épocas previa y posterior a la inmunoterapia.DISEÑO:Estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos de investigación del Instituto del Melanoma de Australia (MRD2).ESCENARIO:Centro de referencia cuaternaria para melanomas.PACIENTES:Pacientes con melanoma ano-rectal desde 1958 hasta 2021.INTERVENCIONES:Se comparó la resección abdominoperineal y la excisión local ampliada en las épocas previa y posterior a la inmunoterapia desde su primer uso en 2014.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADOS:Tipo de cirugía realizada a lo largo del tiempo y sobrevida general.RESULTADOS:Se identificaron 56 pacientes con melanoma anal (57,1%), ano-rectal (16,1%) y rectal (26,8%). El tratamiento inicial fue la resección abdominoperineal (37,5%), la resección anterior baja (3,6%), la excisión local amplia (46,4%) y el tratamento no quirúrgico (12,5%) en enfermedad metastásica o irresecable. Se utilizaron inmunoterapia y terapias dirigidas en 21 pacientes (37,5%) a partir de 2014 sin diferencias en el modo de tratamiento quirúrgico en las épocas previas y posteriores a la inmunoterapia ( p = 0,134). La supervivencia a 5 años fue del 12,5% para toda la cohorte sin diferencias significativas al comparar a los pacientes que recibieron escisión local amplia o resección abdominoperineal (15,4% frente a 14,3%, log rank p = 0,77). Los márgenes afectados se asociaron significativamente con una escisión local amplia (15,4% frente a 4,8% p = 0,016) con tasas similares de recurrencia local (15,4% frente a 14,3% p = 0,58).LIMITACIONES:El melanoma ano-rectal es poco frecuente, por lo que presentamos una pequeña cohorte tratada a lo largo de ocho décadas. Los primeros ensayos con inhibidores de puntos de control excluyeron a los pacientes con melanoma mucoso, lo que limitó el acceso en esta cohorte.CONCLUSIONES:A pesar del advenimiento de la inmunoterapia, la cirugía sigue siendo fundamental en el tratamiento del melanoma ano-rectal. La resección quirúrgica puede ser curativa y prevenir la morbilidad debido a la progresión locorregional, pero puede tener el costo de una calidad de vida reducida. Finalmente, debe promoverse el tratamiento centralizado en centros experimentados para un tratamiento multidisciplinario óptimo. (Traducción-Dr. Xavier Delgadillo ).